La scintigraphie cardiaque

I. Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques:


Diagnostic d’insuffisance coronaire chez des patients symptomatiques présentant un risque intermédiaire ou élevé d’insuffisance coronaire.

Diagnostic d’insuffisance coronaire chez des patients symptomatiques présentant un risque faible d’insuffisance coronaire et un ECG non interprétable et/ou des capacités d’effort limitées.

Diagnostic d’insuffisance coronaire chez des patients asymptomatiques mais présentant un risque élevé d’insuffisance coronaire : diabétiques, et/ou patients ayant de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire, et/ou patients ayant une atteinte vasculaire périphérique (anévrisme aortique, artérite oblitérante des membres inférieurs, sténose carotidienne, etc.), score d’Agatston supérieur ou égal à 400.

Diagnostic d’insuffisance coronaire chez des patients asymptomatiques avec : apparition récente d’une insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, tachycardie ventriculaire, élévation de la troponine non associée à un syndrome coronarien aigu ; ou chez des patients ayant un risque élevé d’insuffisance coronarienne ayant présenté une syncope.

Insuffisance coronaire chronique connue :

  • évaluation du pronostic et du risque de survenue de complications cardiaques (infarctus, décès d’origine cardiaque, angor instable, insuffisance cardiaque),

  • diagnostic d’ischémie myocardique suite à l’aggravation ou à l’apparition de nouveaux symptômes,

  • contrôle à distance (un intervalle de deux années est conseillé) d’une scintigraphie myocardique de perfusion en faveur d’une probabilité intermédiaire d’insuffisance coronarienne,

  • chez les patients avec un score d’Agatston > 400 ou chez les patients avec un risque élevé d’insuffisance coronarienne et un score d’Agatston entre 100 et 400,

  • évaluation de l’efficacité du traitement médical ou de la revascularisation,

  • évaluation du retentissement fonctionnel d’une sténose coronaire sur la perfusion myocardique.


Au décours immédiat d’un infarctus du myocarde (IDM) avec élévation du segment ST :

  • évaluation de la taille de la nécrose myocardique et du myocarde viable résiduel,

  • recherche d’ischémie myocardique résiduelle à distance d’un infarctus du myocarde,

  • évaluation de l’efficacité des traitements: pontage, angioplastie, médicaments anti- angineux, etc…

  • évaluation du pronostic et du risque de survenue d’une complication cardiaque (infarctus, décès d’origine cardiaque, angor instable, insuffisance cardiaque).


Syndrome coronaire aigu ou infarctus du myocarde (documenté par l’histoire clinique, échographie cardiaque, etc.) sans élévation du segment ST :


  • diagnostic d’ischémie myocardique,    

  • évaluation de la sévérité et de l’étendue de l’ischémie myocardique chez les patients présentant une angine de poitrine non contrôlée médicalement et chez qui le diagnostic électrocardiographique d’insuffisance coronaire est incertain,

  • évaluation du retentissement fonctionnel d’une sténose coronaire sur la perfusion myocardique,

  • identification de la sténose coronaire la plus significative au plan fonctionnel chez les patients pour lesquels une angioplastie coronaire est envisagée.


Insuffisance cardiaque:


  • diagnostic étiologique de l’insuffisance cardiaque,

  • évaluation de la viabilité myocardique avant revascularisation,

  • prédiction de l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche chez le patient insuffisant cardiaque après une intervention de revascularisation : pontage aorto- coronaire, angioplastie coronaire, etc…

Bilan pré-opératoire d’une chirurgie non cardiaque à haut risque cardiovasculaire (chirurgie urologique, vasculaire, thoracique, orthopédique, etc.) chez les patients ayant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire et une probabilité intermédiaire ou élevée d’insuffisance coronaire.


II. Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables:

Bilan étiologique d’une cardiomyopathie dilatée,

Recherche d’atteinte coronaire après transplantation cardiaque, et évaluation du pronostic après transplantation cardiaque,

Recherche d’atteinte cardiaque au cours d’une sarcoïdose, en présence de signes cliniques et/ou paracliniques faisant suspecter une atteinte cardiaque.


La scintigraphie osseuse


1. La scintigraphie osseuse est indiquée en cas de pathologie osseuse avérée ou suspectée:

Cancers solides ostéophiles (sein, prostate, poumon, rein), Tumeurs primitives et dysplasies osseuses (ostéosarcome, ostéome ostéoïde, ostéoblastome, dysplasie fibreuse,...), syndromes paranéoplasiques (Pierre Marie et Foix...) Description
Ostéonécrose, Algodystrophie, Arthrose, Rhumatismes inflammatoires chroniques, Enthésopathies d'insertion, Syndrome de Tietze, maladie de Paget
Ostéomyélite, Arthrite septique, Spondylodiscite, Descellement septique
Fractures de fatigue, Périostite, Enthésopathies, Lyse isthmique
Fractures traumatiques occultes, fractures de fatigue par insuffisance osseuse, Complications mécaniques ou infectieuses des prothèses et matériels d'ostéosynthèse, Pseudarthrose
Ostéochondrite, Rhume de hanche, ostéomyelite, algoneurodystrophie de forme froide, Syndrome des enfants battus, Ostéome ostéoïde, Boiterie

2. La scintigraphie osseuse est parfois indiquée pour explorer une symptomatologie clinique qui n’oriente pas vers un diagnostic préalable:


  • Douleurs musculo-squelettiques subaiguës ou chroniques inexpliquées à l’examen clinique et à radiographies normales (arthralgies, monoarthrite, oligoarthrite, polyarthrite, douleur osseuse localisée ou à type de polyalgie, rachialgie,…)

  • Exploration d’une anomalie paraclinique (anomalie radiologique localisée ou diffuse, anomalie biologique du métabolisme phosphocalcique)

3. La scintigraphie osseuse est parfois indiquée pour une évaluation métabolique avant décision thérapeutique :

  • Evaluation du remodelage osseux avant radiothérapie vectorisée participant au traitement palliatif de métastases ostéo-médullaires hyperalgiques

  • Evaluation de l’activité d’arthropathies avant synoviorthèse ou avant infiltration par corticoïdes d’un syndrome facétaire

  • Evaluation de l’activité ostéoblastique d’une maladie de Paget avant institution d’un traitement par biphosphonates 

  • Evaluation d’un tassement vertébral bénin ou malin avant vertébroplastie ou kyphoplastie

Les non indications et indications restreintes sont représentées par :

  • Les lésions osseuses à traduction scintigraphique très inconstante (plasmocytome, 
myélome multiple, chordome, sarcome d’Ewing…).

  • Les lésions osseuses bénignes et incidentalomes lorsque bien caractérisés en imagerie 
radiologique (îlot condensant bénin, hémangiome non compliqué, ostéose iliaque condensante, cortical défect et fibrome non ossifiant, enchondrome asymptomatique d’un os long, maladie de Paget asymptomatique, …).

  • Les arthropathies dégénératives symptomatiques bien caractérisées en imagerie radiologique, dûment identifiées à l’origine du syndrome douloureux par un examen clinique bien conduit.


La scintigraphie thyroïdienne

I. Indications reposant sur des essais contrôlés, méta analyse et revues systématiques

1. Test d’imagerie de référence pour le diagnostic étiologique de l’hyperthyroïdie.

La scintigraphie thyroïdienne assure le diagnostic étiologique et la classification des hyperthyroïdies en fonction de la fixation globale et de la nature du contraste. Elle permet de distinguer les maladies de Basedow des thyroïdites subaiguës et indolentes. En cas d’atteinte nodulaire elle permet de séparer les nodules autonomes hyper fonctionnels (autonomie focale) des nodules hypofonctionnels associés à une autonomie diffuse.
La scintigraphie est justifiée à visée diagnostique dans toutes les hyperthyroïdies avérées (TSH < 0.1 mU/L) en l’absence de diagnostic formel obtenu par une autre modalité, dans les hyperthyroïdies nodulaires, en présence d’une atteinte nodulaire ou multi-micronodulaire dès lors que la TSH est < 0.6 mU/L, en présence d’une TSH chroniquement < 0.6 mU/L sans cause identifiable après 60 ans et en présence de risque ou de co-morbidité cardio-vasculaire.

2. La scintigraphie thyroïdienne avec mesure de fixation est nécessaire pour la prescription de l’131I dans le traitement des hyperthyroïdies.

3. La scintigraphie thyroïdienne avec mesure de fixation est le test de référence pour le diagnostic de l’autonomie de fonction.

L’autonomie (de fonction) est une hypersécrétion non auto-immune et non frénable par l’hormone thyroïdienne qui recouvre le nodule autonome, les atteintes multinodulaires (autonomie multifocale) et les atteintes diffuses avec ou sans nodule fonctionnel (autonomie diffuse). Un test de freination est parfois requis dans les cas difficiles.

4. Test étiologique et thérapeutique devant une hyperthyroïdie avec surcharge iodée.

La scintigraphie permet de séparer les hyperthyroïdies induites par amiodarone (type 2, corps thyroïde normal, contraste et fixation effondrés) ou aggravées par l’amiodarone (type 1, hyperthyroïdie sous-jacente, contraste et/ou fixation non effondrés). Elle permet d’indiquer un traitement adapté : antithyroïdiens de synthèse (type 1) ou glucocorticoïdes (type 2).

5. Optimisation de la surveillance des nodules thyroïdiens ne relevant pas d’une chirurgie d’emblée.

La scintigraphie est utile, si elle n’a pas été faite initialement, pour optimiser la surveillance. On fera une surveillance par le dosage plasmatique de la TSH en cas de nodule chaud et/ou de goitre autonomisé. On fera une surveillance par échographie et/ou cytologie en cas de nodule froid.

6. Diagnostic étiologique des hypothyroïdies congénitales.

La scintigraphie permet d’identifier les dysgénésies (athyréoses, ectopies, hypoplasies), les troubles de l’hormonogénèse (test au perchlorate), les hypothyroïdies transitoires.

7. Identification du tissu thyroïdien ectopique, accessoire, intrathoracique et ovarien (struma ovarii). Identification de la pathologie thyréoglosse (nodule et kyste thyréoglosse).

8. Goitre multinodulaire.

La scintigraphie donne une image anatomique et fonctionnelle de la glande entière, indépendante de l’opérateur, améliore l’inventaire nodulaire, précise l’extension médiastinale, identifie les nodules autonomes et précise les nodules à prélever.

II. Indications reposant sur des avis d’experts et/ou validés par des instances faisant autorité

1. Exploration du nodule thyroïdien euthyroïdien (> 10 mm) à la phase initiale.

La scintigraphie thyroïdienne permet de caractériser le degré de fonction locale (iso, hypo hyperfonctionnel) d’un nodule préalablement identifié par la palpation et/ou l’échographie. Elle permet souvent d’identifier des zones pathologiques additionnelles à la palpation (+ 30%).

2. Sélection des zones nodulaires à prélever en cytologie.

Les nodules hyperfonctionnels ne relèvent pas d’une cytologie de première intention.

III. Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

1. Exploration des hypothyroïdies en surcharge iodée.

La scintigraphie et le test au perchlorate permettent se séparer les hypothyroïdies réversibles par trouble de l’organification, des hypothyroïdies permanentes par atteinte parenchymateuse, en l’absence de diagnostic évident (thyroïdite lymphocytaire connue).

2. La scintigraphie permet de repérer correctement des nodules non fonctionnels qui peuvent être ponctionnés sans recours à l’échographie


La scintigraphie pulmonaire

I. Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

Diagnostic d’embolie pulmonaire

Appréciation de l’étendue du retentissement de l’embolie.

II. Indications reposant sur d’autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts et sont validés par des instances faisant autorité.

Examen de référence chez un patient à la fin d’un traitement pour maladie thromboembolique.

Appréciation de la reperfusion des territoires embolisés ou de la persistance de séquelles post-emboliques.


LA TEP FDG

Bilan d'extension initial, recherche de récidive, recherche d'un primitif lors de la découverte d'une adénopathie métastatique prévalante
Caractérisation et bilan d'extension initial des nodules et masses pulmonaires, évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie ou des traitements par radiothérapie, radiofréquence, recherche de récidive
Bilan d'extension intilal des tumeurs N+, recherche de récidive
Bilan d'extension initial des tumeurs de l'œsophage, du pancréas, du colon N+, bilan d'opérabilité des métastases hépatiques, recherche de récidive lorsque les marqueurs augmentent sans cible évidente, évaluation des chimiothérapies, radiothérapies et traitement par radiofréquence
Recherche d'atteinte ganglionnaire lombo-aortique et de métastases à distance des cancers de l'utérus ou des ovaires N+, recherche de récidive locale ou à distance, évaluation thérapeutique
Bilan d'extension initial, évaluation précoce de l'efficacité thérapeutique
Différenciation entre radionécrose et récidive après radiothérapie d'une lésion cérébrale

Les principales indications ONCOLOGIQUES du Petscan au 18FDG sont définies par les SOR (Standards, Options et Recommandations) édités initialement par la fédération des centres de lutte contre le cancer

Le petscan au 18FDG est utilisé également en INFECTIOLOGIE pour rechercher des foyers infectieux profonds, des ostéo-arthrites (notamment pour le pied diabétique) et des complications infectieuses autour de matériel d’ostéosynthèse. 

En NEUROLOGIE, le petscan au 18FDG est utilisé pour la caractérisation et la différenciation des troubles cognitifs


La scintigraphie rénale au DMSA

Détection de séquelles rénales 6 mois après un épisode de pyélonéphrite aiguë;

Diagnostic de pyélonéphrite aiguë;

Détection d’anomalies associées: duplicité rénale, petit rein, tissu dysplasique;
détection de rein ectopique;

Confirmation du caractère non fonctionnel d’un rein dysplasique multi-kystique

La scintigraphie rénale au MAG 3

Evaluation du caractère fonctionnel ou organique des anomalies de la jonction pyélo-calicielle ou vésico-uretérale.

La scintigraphie parathyroïdienne

1. HPT PERSISTANTE OU RECIDIVANTE APRES CHIRURGIE

  • Les risques liés à la reprise chirurgicale imposent une imagerie préopératoire précise, avec deux imageries concordantes.
  • La scintigraphie et l’échographie cervicale peuvent suffire en cas de concordance, notamment sur une image solitaire cervicale.
  • Une IRM ou une TDM sont utiles pour la localisation anatomique d’un foyer scintigraphique ectopique cervical ou médiastinal pouvant modifier la voie d’abord chirurgicale.
  • La TEMP-TDM pourrait aider à la localisation des foyers ectopiques au cours d’un seul examen.
  • La ponction sous échographie pour cytologie et dosage de PTH sur le liquide de ponction peut être discutée en cas de lésion cervicale scintigraphique ou échographique ne faisant pas sa preuve.
  • Les dosages veineux étagés de PTH, examen invasif, doit être réalisé par des équipes entraînées. Cet examen peut être discuté en cas d’imagerie douteuse ou négative avant réintervention pour HPT persistante ou récidivante.

2. PREMIERE INTERVENTION POUR HPT-I

  • L’imagerie scintigraphique ou échographique est indispensable avant d’envisager une chirurgie ciblée.
  • L’association des deux techniques permet une meilleure discrimination entre nodule thyroïdien et lésion (adénome ou hyperplasie) parathyroïdienne cervicale.
  • L’imagerie scintigraphique et/ou échographique est recommandée en cas d’antécédent de chirurgie thyroïdienne (ou cervicale autre).
  • La concordance sur une image solitaire serait en faveur d’un adénome unique.
  • Les ectopies majeures (notamment médiastinale basse) sont rares (2-3% des HPT-I) mais peuvent justifier pour certains auteurs l’imagerie scintigraphique préopératoire systématique. Lorsque la scintigraphie détecte une ectopie médiastinale, une imagerie anatomique complémentaire est souhaitable avant chirurgie (IRM, TDM injecté, ou TEMP-TDM).
  • De même, certains chirurgiens notent une réduction du temps opératoire de l’exploration cervicale bilatérale lorsque l’imagerie oriente vers un côté pour débuter l’intervention, ce qui permet l’exploration des autres gîtes parathyroïdiens pendant l’analyse extemporanée.

3. PREMIERE INTERVENTION POUR HPT-II OU III.

  • Les troubles du métabolisme phosphocalcique de l’insuffisance rénale chronique entraînent une hyperplasie de l’ensemble des glandes parathyroïdes (HPT-II) dont certaines peuvent être autonomisées (HPT-III, définie comme une HPT-II compliquée d’une hypercalcémie ou comme une HPT-II persistante après greffe rénale).
  • Du fait de l’atteinte généralisée nécessitant un geste chirurgical bilatéral, l’imagerie a été longtemps considérée comme inutile.
  • La fréquence non négligeable des glandes ectopiques ou surnuméraires pathologiques et la constatation clinique d’un pourcentage élevé de récidives après première intervention pourraient justifier une imagerie avant première chirurgie pour HPT-II ou HPT-III.
  • Par ailleurs, afin d’éviter les récidives sur moignon ou sur autogreffe, l’imagerie fonctionnelle peut aider au choix du tissu parathyroïdien à préserver à partir de la glande la moins pathologique (intensité de fixation scintigraphique, vascularisation en échoDoppler).

La recherche du ganglion sentinelle

En préopératoire : La lymphoscintigraphie aux colloïdes – 99mTc pour la recherche de ganglions sentinelles, est indiquée en routine pour:

  • les cancers T1N0 ; T2N0 < 3cm et jusqu’à < 5 cm après avis RCP (N0 clinique et/ou échographique et cytologie négative)
  • Stades I-IIA.
  • En association avec la technique du bleu per opératoire, la technique du ganglion sentinelle est indiquée dans le carcinome in situ CCIS étendu de haut grade et relevant d’une mastectomie.
  • Applicable à l’homme.

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

  • Mélanome malin cutané : Patients cliniquement N0 et M0 afin d’optimiser la stadification ganglionnaire qui est considérée comme un facteur pronostic indépendant, d’obtenir un meilleur contrôle local de la maladie et de réduire la morbidité par rapport à la lymphadénectomie. La technique du GS est incluse dans la version TNM 2002.

Selon les «EANM-EORTC general recommendations for sentinel node diagnostics in melanoma » les indications sont les :

  • mélanomes d’épaisseur 0.75 mm à 1mm (risque de N+ : 5%)
  • mélanomes d’épaisseur 1 à 4 mm (risque de N+ : 8 à 30%)
  • mélanomes d’épaisseur > 4mm (risque de N+ : 40%)
  • mélanomes de faible épaisseur, avec niveau de ClarkIV-V
  • mélanomes avec ulcérations
  • mélanomes avec index mitotique >1/mm2
  • mélanomes de tous stades T1b à T4b, N0, M0
  • et MUMP : melanocytic lesion of uncertain metastatic potential.

Indications reposant sur d’autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts et sont validés par des instances faisant autorité

Tumeurs du sein : L’accès, sur place ou par convention, aux techniques permettant la détection du GS, aux techniques de repérage mammaires et à un service de médecinepage3image20520 nucléaire fait partie des critères de l’InCa pour qu’une équipe puisse obtenir l’agrément à réaliser la chirurgie carcinologique mammaire.
Les Recommandations pour la Pratique Clinique de Saint Paul de Vence, Cancer du sein, 3ème édition, 2009, étendent les indications de la BGS :

  • aux tumeurs T2 N0, avec technique combinée ;
  • aux carcinomes intra canalaires in situ en cas de risque de carcinome invasif en histologie définitive (CIS étendus, de haut grade, >20 mm…) ;
  • aux carcinomes invasifs lobulaires infiltrants où le risque d’atteinte ganglionnaire sous forme de cellules isolées est plus élevé ;
  • après chirurgie diagnostique tumorale préalable, avec injection dans le site de tumorectomie ;
  • après chimiothérapie néo adjuvante en limitant les indications aux patientes N0 avant chimiothérapie et dans le cadre d’essais cliniques contrôlés.

Autres indications : La technique est en évaluation par différentes équipes pilotes. Elle est proposée dans le cadre d’études sporadiques ou de protocoles prospectifs :

  • dans certains cancers « superficiels » tels que les cancers ORL (plancher buccal, langue, amygdales…) et les rares cancers vulvaire, pénien ou anal.
  • dans certains cancers « profonds », tels que le col utérin ou la prostate. La réalisation en est beaucoup plus délicate, nécessitant une période d’apprentissage plus longueet la tomoscintigraphie couplée à une tomodensitométrie semble préférable. Dans ces cas, la technique du ganglion sentinelle reste associée à la lymphadénectomie et elle permet de mieux délimiter le territoire du curage de façon personnalisée.
  • Dans les deux cas, les résultats de la lymphoscintigraphie ne doivent être interprétés que par des médecins connaissant l’anatomie fonctionnelle lymphatique et le mode de propagation des différents cancers pour éviter des erreurs à l’origine d’un accroissement de la morbidité chirurgicale ou éventuellement lourdes de conséquences oncologiques.

Ces indications sont ainsi résumées :

  • ORL : T1et T2 cliniques orales ou oro pharyngées, à cellules squameuses ou épidermoïde ; -Vulve:T1etT2,unifocales,<à 4cm;
  • Verge : tumeur du gland ou du corps, T1 (épithéliale et sous épithéliale) et T2 (envahissant le corps spongieux ou caverneux), quelque soit le grade histologique et la différenciation ;
  • Col utérin : T1a1 et T1a2 , T1b1 < 4cm, T2a avec extension utérine sans extension paramètriale, (les T1b2 > 4cm sont donc exclus)
  • Prostate : carcinome prostatique localisé mais de grade intermédiaire ou à haut risque.

Dans toutes les indications, les patients sont N0 clinique.


La ventriculographie isotopique

I. Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques.

L’évaluation de la fonction cardiaque dans l’insuffisance coronaire, notamment:

  • insuffisance coronaire chronique connue sans ou avec un antécédent de syndrome coronaire aigu;
  • évaluation pronostique au décours d’un syndrome coronaire aigu.
  • L’insuffisance cardiaque: La ventriculographie permet de préciser la part des troubles de la fonction systolique et celle des troubles de
  • la fonction diastolique et d’établir un suivi sous traitement.

Evaluation de la fonction ventriculaire gauche avant, pendant et après chimiothérapie avec des médicaments cardiotoxiques (exemple: anthracyclines).

Evaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite dans les cardiopathies valvulaires.

Evaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite dans les cardiopathies congénitales.

Evaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite après transplantation cardiaque.

II. Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables.

Patients avec une suspicion d’infarctus du ventricule droit: évaluation de la fonction ventriculaire droite.

La recherche d’une dysplasie arythmogène du ventricule droit.

Chez les patients insuffisants cardiaques candidats à une resynchronisation ventriculaire (par stimulation bi-ventriculaire), la ventriculographie isotopique à l’équilibre avec analyse de phase peut contribuer à rechercher une désynchronisation inter et intra-ventriculaire.

III. Indications reposant sur d’autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts et sont validés par des instances faisant autorité.

La ventriculographie isotopique à l’équilibre sous faible dose de dobutamine a été proposée comme technique d’évaluation de la viabilité myocardique dans certaines conditions.

La ventriculographie isotopique à l’équilibre, à l’effort ou sous dobutamine peut être utilisée dans la détection et ou la stratification du risque dans la cardiopathie ischémique mais elle a été largement remplacée dans cette indication par la tomoscintigraphie myocardique de perfusion myocardique.

L’analyse de phase de la ventriculographie isotopique à l’équilibre peut contribuer à la recherche des voies de conduction accessoires dans la maladie de Wolf-Parkinson-White.